Principios del análisis
Si analizamos EL EFECTO FÍSICO de los accidentes, probablemente no encontraremos todas las CAUSAS BÁSICAS.
Si analizamos EL ERROR HUMANO, encontraremos otras causas (culpar al personal) y aún no se encontrarán las CAUSAS BÁSICAS.
Al analizar LOS SISTEMAS que permitieron que el accidente ocurriera, estaremos frente a las CAUSAS BÁSICAS fundamentales.
Pasos Básicos
Observación: Datos (Hechos) recogidos por los sentidos al momento del incidente, que ayudarán a examinar la(s) parte(s) que fallaron.
Hipótesis: Suposición hecha, en función de la información recabada a través de observaciones, entrevistas y evidencias.
Causa: La aceptación de una hipótesis planteada derivada del análisis.
Observaciones
Las observaciones es lo que se anota de inmediato dentro de la descripción del incidente.
“ Se cayó el trabajador ”.
“ Fugó producto por el codo ”.
“ Explosión e incendio en tanque atmosférico ”.
“ El trabajador se lesionó la mano
Las observaciones pueden contener una o mas causas a analizar:
“ Se cayó el trabajador al romperse la escalera ”.
“ Al perforar fugó producto por el codo ”.
“ Un rayo causó explosión e incendio en el tanque ”.
“ Al usar una llave española como martillo, se golpeó la mano ”.
Se debe evitar las prácticas comunes de:
Anticipar conclusiones: “Sin antes revisar y evaluar toda la información”.
Suponer: “Esto es muy parecido, así que debe ser lo mismo”.
Percibir: “No puedo probarlo, sólo sé que eso debe ser”.
Culpar: “Todo fue ocasionado por esa persona”.
Dejar incompleto el análisis: “Fue erosión lo que provocó la falla”. |
